請細心閱讀以下內容:
請填妥以下表格上的資料,本院職員會盡快以電話回覆您,並確認診症日期及時間,有關資料將會交給仁安醫院之醫生作診斷之用。
生命表徵
血壓
:
脈搏
:
體温
:
身高
:
體重
:
個人資料
姓名
(必須填寫)
:
性別
:
男
女
聯絡電話
(必須填寫)
:
年齡
:
電郵
:
職業
:
婚姻狀況
:
已婚
未婚
其他:
家庭醫生
:
無
有,請註明 :
旅遊資料
出發日期
:
總旅程時間
:
目的地
:
國家
省 / 市 / 鎮
屬郊野區?
逗留時間
是
否
由
至
住宿安排
:
旅遊目的
:
(例如:公幹/旅遊/探親)
活動安排
:
(例如:露營/潛水/爬山/登山)
接觸野生動物的機會:
無
有
個人病歷
以往病史:
(如:慢性疾病、手術、乙型肝炎帶菌、血管栓塞、高山症)
曾患焦慮症/抑鬱症/精神病:
無
有
腦神經系統疾病 (例:癲癇):
無
有
心血管病:(例:血管栓塞、安裝起搏器):
無
有
過敏反應:(例:對疫苗/雞蛋/抗生素/磺胺過敏)
無
有,請說明
現正服用的藥物:
無
有,請說明何種藥物:
只須女士回答:
最近月經何時開始
避孕方法
現正懷孕
無
有
在未來三個月內可能懷孕
無
有
現正餵哺母乳
無
有
防疫針記錄
曾接受兒童免疫接種計劃:在哪個國家
完成
不知道
沒有完成
是否打過以下疾病的預防針?
無
不知道
有, 年份
1.
乙型肝炎
,
2.
甲型肝炎
,
3.
破傷風加強劑
,
4.
傷寒
,
5.
流行性腦膜炎
,
6.
狂犬病
,
7.
日本腦炎
,
8.
黃熱病
,
生活習慣
吸煙
無
有, 每日吸多少支 ?
飲酒
無
有, 每日飲多少 ?
睡眠問題
無
有, 請說明
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