請細心閱讀以下內容：

請填妥以下表格上的資料，本院職員會盡快以電話回覆您，並確認診症日期及時間，有關資料將會交給仁安醫院之醫生作診斷之用。
生命表徵          
血壓 : 脈搏 :
體温 : 身高 :
體重 :      
     
個人資料          
姓名
(必須填寫)		 : 性別 : 男 女
聯絡電話
(必須填寫)		 : 年齡 :
電郵 :
職業 :
婚姻狀況 : 已婚 未婚 其他:
家庭醫生 : 無 有，請註明 :
           
旅遊資料          
出發日期 : 總旅程時間 :
目的地 :  
國家 省 / 市 / 鎮 屬郊野區? 逗留時間
    是 否 由 至
           
住宿安排 :
旅遊目的 :
(例如:公幹/旅遊/探親)
活動安排 :
(例如:露營/潛水/爬山/登山)
接觸野生動物的機會: 無 有
     
個人病歷
以往病史：
(如：慢性疾病、手術、乙型肝炎帶菌、血管栓塞、高山症)
曾患焦慮症／抑鬱症／精神病:無有
腦神經系統疾病 (例：癲癇):無有
心血管病:(例:血管栓塞、安裝起搏器):無有
過敏反應:(例:對疫苗／雞蛋／抗生素／磺胺過敏)
無有，請說明
現正服用的藥物:
無有,請說明何種藥物:
只須女士回答：
最近月經何時開始 避孕方法
現正懷孕 無 有
在未來三個月內可能懷孕 無 有
現正餵哺母乳 無 有
           
防疫針記錄
曾接受兒童免疫接種計劃：在哪個國家
完成 不知道 沒有完成
是否打過以下疾病的預防針?
  無 不知道 有, 年份
1. 乙型肝炎 ,
2. 甲型肝炎 ,
3. 破傷風加強劑 ,
4. 傷寒 ,
5. 流行性腦膜炎 ,
6. 狂犬病 ,
7. 日本腦炎 ,
8. 黃熱病 ,
           
生活習慣
吸煙 無 有, 每日吸多少支 ?
飲酒 無 有, 每日飲多少 ?
睡眠問題 無 有, 請說明





 
 



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