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請細心閱讀以下內容:

請填妥以下表格上的資料,本院職員會盡快以電話回覆您,並確認診症日期及時間,有關資料將會交給仁安醫院之醫生作診斷之用。

生命表徵          
血壓 : 脈搏 :
體温 : 身高 :
體重 :      
     
個人資料          
姓名
(必須填寫)
: 性別 :
聯絡電話
(必須填寫)
: 年齡 :
電郵 :
職業 :
婚姻狀況 : 已婚 未婚 其他:
家庭醫生 : 有,請註明 :
           
旅遊資料          
出發日期 : 總旅程時間 :
目的地 :  
國家 省 / 市 / 鎮 屬郊野區? 逗留時間
   
           
住宿安排 :
旅遊目的 :
(例如:公幹/旅遊/探親)
活動安排 :
(例如:露營/潛水/爬山/登山)
接觸野生動物的機會:
     
個人病歷
以往病史:
(如:慢性疾病、手術、乙型肝炎帶菌、血管栓塞、高山症)
曾患焦慮症/抑鬱症/精神病:
腦神經系統疾病 (例:癲癇):
心血管病:(例:血管栓塞、安裝起搏器):
過敏反應:(例:對疫苗/雞蛋/抗生素/磺胺過敏)
有,請說明
現正服用的藥物:
有,請說明何種藥物:
只須女士回答:
最近月經何時開始 避孕方法
現正懷孕
在未來三個月內可能懷孕
現正餵哺母乳
           
防疫針記錄
曾接受兒童免疫接種計劃:在哪個國家
完成 不知道 沒有完成
是否打過以下疾病的預防針?
  不知道 有, 年份
1. 乙型肝炎 ,
2. 甲型肝炎 ,
3. 破傷風加強劑 ,
4. 傷寒 ,
5. 流行性腦膜炎 ,
6. 狂犬病 ,
7. 日本腦炎 ,
8. 黃熱病 ,
           
生活習慣
吸煙 有, 每日吸多少支 ?
飲酒 有, 每日飲多少 ?
睡眠問題 有, 請說明





 
 



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