仁安医院
游客血液透析资料

1. 病人资料
姓名:
性别: 男 女
  年龄:
地址:
  电话:
  传真:
电邮:
病历:
 
2. 透析治疗
  到港日期: (日) (月) (年)
  离港日期: (日) (月) (年)
  首次透析日期: (日) (月) (年)
  最后透析日期: (日) (月) (年)
  每周透析次数:
  透析时数:
  * 透析器型号
  * 血管通路 左边 右边
  血流量 ml/min
  透析液流量 ml/min
  * 干体量 kg
  设定:
碳酸氢盬
mmol/L
钠
mmol/L
钙
mmol/L
  * 抗凝血剂
肝素
低分子肝素钙
* 最初剂量
unit
* 持续剂量
unit/hour
 
3. 化验报告 (最近三个月内)
 
* 必须填写项目，并请附上相关的化验报告文件。
*HbsAg
Reactive
Non-reactive
*HbsAb
Reactive
Non-reactive
*HBc Total AB
Reactive
Non-reactive
*Anti-HCV Antibody
Reactive
Non-reactive
*Anti-HIV
Reactive
Non-reactive
*MRSA (Nasal)
Positive
Negative
Glucose
mmol/L
Haemoglobin
g/dL
Serum Sodium
mmol/L
Serum Urea
mmol/L
Serum Creatinine
mmol/L
Serum Potassium
mmol/L
Serum ALT
U/L
Serum Phosphate
mmol/L
Serum Calcium
mmol/L

 

主诊医生姓名及签署: ____________________

请可电邮或传真至本中心
传真: (852) 2601 2321
电话: (852) 2608 3212
电邮: renal@union.org
 
4. 本地联络人（若适用）
 
  姓名 关系 电话
1.
2.
 
＊　＊　＊
 

敬启者：

本中心欢迎海外游客预约血液透析服务，现提供资料如下：

1. 收费
  • 使用瘘管或移植管：每次血液透析治疗收费为港币$2,840
  • 使用导管：每次血液透析治疗收费为港币$3,220
(以上费用包括透析所需之抗凝血剂肝素(Heparin)、一次性使用的人工透析器、血液透析用之耗材。医生收费並不包括在內。)

备注

  • 于首次接受透析治疗当日，本中心将收取港币$160行政费用作为处理游客文件的手续费
  • 游客若自备人工透析器则可于每次治疗费用内扣除港币$110
2. 预约疗程
填写随附之「游客血液透析资料」表格及提供以下文件之副本，以传真或电邮方式递交，并于第一次透析治疗当日带备文件正本作覆核。

所需文件

  • 最近三个月内之爱滋病毒抗原(HIV)、乙型肝炎抗原、抗体、核心总抗体及丙型肝炎抗原(HBsAg, Ab, Core, and HCV)血液报告
  • 最近三个月内之抗药性金葡萄球菌鼻孔抹拭测试报告
  • 肾科医生转介信
  • 最近两次血液透析记录

(所有医疗记录及报告，均需提供中文或英文版本)

3. 请于首次接受透析治疗当日，带备护照或身份证明文件以作登记之用。

4. 请带备个人之口服药物。

5. 基于药物安全理由，本中心不接受客人自携之药物作点滴输液、静脉、肌肉或皮下注射。药物必需从本院药房购买，职员方可为客人提供上述服务。如有需要，请向职员查询个别药物的价钱。

6. 本院保留一切更改或删改以上资料之权利，而不作另行通知。

如有任何查询，请用电邮或传真方式与我们联络。谢谢！
 
我们的电邮 : renal@union.org
地址 : 香港新界沙田大围富健街18号仁安医院 医院大楼一楼肾科透析中心
网址 : http://www.union.org
电话 : (852) 2608 3212
传真号码 : (852) 2601 2321
开放时间 : 星期一至六及公众假期 上午七时至晚上八时正
星期日休息
 
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