仁安醫院
遊客血液透析資料

1. 病人資料
姓名:
性別: 男 女
  年齡:
地址:
  電話:
  傳真:
電郵:
病歷:
 
2. 透析治療
  到港日期: (日) (月) (年)
  離港日期: (日) (月) (年)
  首次透析日期: (日) (月) (年)
  最後透析日期: (日) (月) (年)
  每週透析次數:
  透析時數:
  * 透析器型號
  * 血管通路 左邊 右邊
  血流量 ml/min
  透析液流量 ml/min
  * 乾體量 kg
  設定:
碳酸氫盬
mmol/L
鈉
mmol/L
鈣
mmol/L
  * 抗凝血劑
肝素
低分子肝素鈣
* 最初劑量
unit
* 持續劑量
unit/hour
 
3. 化驗報告 (最近六個月內)
 
* 必須填寫項目，並請附上相關的化驗報告文件。
*HbsAg
Reactive
Non-reactive
*HbsAb
Reactive
Non-reactive
*HBc Total AB
Reactive
Non-reactive
*Anti-HCV Antibody
Reactive
Non-reactive
*Anti-HIV
Reactive
Non-reactive
*MRSA (Nasal)
Positive
Negative
Glucose
mmol/L
Haemoglobin
g/dL
Serum Sodium
mmol/L
Serum Urea
mmol/L
Serum Creatinine
mmol/L
Serum Potassium
mmol/L
Serum ALT
U/L
Serum Phosphate
mmol/L
Serum Calcium
mmol/L

 

主診醫生姓名及簽署: ____________________

請可電郵或傳真至本中心
傳真: (852) 2601 2321
電話: (852) 2608 3212
電郵: renal@union.org
 
4. 本地聯絡人（若適用）
 
  姓名 關係 電話
1.
2.
 
＊　＊　＊
 

敬啟者：

本中心歡迎海外遊客預約血液透析服務，現提供資料如下：

1. 收費
  • 使用瘻管或移植管：每次血液透析治療收費為港幣$2,530
  • 使用導管：每次血液透析治療收費為港幣$2,920
(以上費用包括透析所需之抗凝血劑肝素(Heparin)、一次性使用的人工透析器、血液透析用之耗材。不包括醫生收費。)

備註

  • 於首次接受透析治療當日，本中心將收取港幣$160行政費用作為處理遊客文件的手續費
  • 遊客若自備人工透析器則可於每次治療費用內扣除港幣$110
2. 預約療程
填寫隨附之「遊客血液透析資料」表格及提供以下文件之副本，以傳真或電郵方式遞交，並於第一次透析治療當日帶備文件正本作覆核。

所需文件

  • 最近六個月內之愛滋病毒抗原(HIV)、乙型肝炎抗原、抗體、核心總抗體及丙型肝炎抗原(HBsAg, Ab, Core, and HCV)血液報告
  • 最近六個月內之抗藥性金葡萄球菌鼻孔抹拭測試報告
  • 腎科醫生轉介信
  • 最近兩次血液透析記錄

(所有醫療記錄及報告，均需提供中文或英文版本)

3. 請於首次接受透析治療當日，帶備護照或身份証明文件以作登記之用。
4. 請帶備個人之口服藥物。
5. 基於藥物安全理由，本中心不接受客人自攜之藥物作點滴輸液、靜脈、肌肉或皮下注射。藥物必需從本院藥房購買，職員方可為客人提供上述服務。如有需要，請向職員查詢個別藥物的價錢。
6. 本院保留一切更改或刪改以上資料之權利，而不作另行通知。
如有任何查詢，請用電郵或傳真方式與我們聯絡。謝謝！
 
我們的電郵 : renal@union.org
地址 : 香港新界沙田大圍富健街18號仁安醫院 醫院大樓一樓腎科透析中心
網址 : http://www.union.org
電話 : (852) 2608 3212
傳真號碼 : (852) 2601 2321
開放時間 : 星期一至六及公眾假期 上午七時至晚上八時正
星期日休息
 
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腎科透析中心