仁安医院
血液透析治疗服务网上预约申请
        1. 病人资料
   
* 姓名:
* 性別: 男 女
  * 年龄:  
* 地址:
  * 电话:  
  传真:  
* 电邮:
* 病历:
     
        2. 透析治疗
     
  * 到港日期: (日) (月) (年)
  * 离港日期: (日) (月) (年)
  * 首次透析日期: (日) (月) (年)
  * 最后透析日期: (日) (月) (年)
  * 每周透析次数:
  * 透析时数:
  * 透析器型号
  * 血管通路
  血流量 ml/min
  透析液流量 ml/min
  * 干体量 kg
  设定:
碳酸氢盬 mmol/L
钠 mmol/L
钙 mmol/L
  * 抗凝血剂
肝素 低分子肝素钙
* 最初剂量 unit
* 持续剂量 unit/hour
     
        3.化验报告 (最近六个月)
     
 

* 必须填写项目，并请附上相关的化验报告文件。

* HbsAg Reactive Non-reactive
* HbsAb Reactive Non-reactive
* HBc Total AB Reactive Non-reactive
* Anti-HCV Antibody Reactive Non-reactive
* Anti-HIV Reactive Non-reactive
* MRSA (Nasal) Positive Negative
Glucose mmol/L
Haemoglobin g/dL
Serum Sodium mmol/L
Serum Urea mmol/L
Serum Creatinine mmol/L
Serum Potassium mmol/L
Serum ALT U/L
Serum Phosphate mmol/L
Serum Calcium mmol/L

 

主诊医生姓名及签署: ____________________

请可电邮或传真至本中心
传真: (852) 2601 2321
电话: (852) 2608 3212
电邮: renal@union.org
     
        4. 本地联络人（若适用）
   
 
  姓名 关系 电话
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