抉择

有人说，性格决定命运，但现实往往命运弄人。

早前一个电视广告中，女主角怀有四胞胎，面临可能是人生最重要的抉择：究竟应人工流产部分胎儿，减低怀孕风险，还是冒着母婴俱有危险的情况，全数保留四个胎儿？不论是哪一个抉择，稍有差池，都会终身抱憾。而在医院现实生活中，类似情况，比比皆是。

林太今年65岁，有糖尿病，五年前我替她做了心脏血管手术，放了一个支架，一直相安无事。她最近胸口不适，发觉乳房有一硬块，经组织抽刺检查后，发觉是乳癌，需要做割除手术。由于她有心血管病史，医生替她作了心脏计算机血管扫瞄造影，发觉上次的支架很畅通，但在另一条血管，有一个新的70%窄位，于是她再来求诊。她的家人都十分彷徨，究竟是应先处理心脏血管，还是先处理癌病？如先处理乳癌，便要考虑手术中及手术后心脏病发作的风险。如先处理心脏血管，由于手术后需要服用抗血小板药物至少一个月，癌症手术无可避免地要延迟，或多或少要考虑肿瘤扩散的风险。考虑到肿瘤扩散带来的痛苦，一般而言，病人大多倾向先处理癌病。

替她捡查后，发觉她的冠心病征状并不明显，于是先替她进行心脏磁力共振，发现在压力测试下，心脏并无供血不足的问题，最后建议林太先处理癌症。手术当天，大家都很紧张，手术室的三小时，对家人来说，好像是三年。当林太顺利完成手术，家人都舒了一口气。但其实危险期并未完全渡过，因手术对心臓带来的影响及压力，往往于术后三至五天才会发生，还需紧密监察。到了第四天，林太突然感觉胸痛，血压又有些不稳定，幸好只是一场虚惊，检查后，证实是伤口问题，与心脏无关。

类似的医学决定背后，医生其实承担了很大的压力和责任。两害取其轻，看似容易，但行医多年，见过不少意料之外的结果和并发症。如事与愿违，无论多明白事理的家属，都难免有怨言。

实证医学主要是建基于科学数据，但病人及家属作出决定时，往往夹杂着情绪、直觉及主观意愿的影响。虽然家人都希望医生能给予客观意见，但最后决定却不一定是理性先行。同一家庭，不同成员亦可能有不同意见，加上无论决定是多科学化，有时候也需要一点点运气，所以事前和病者及家属的沟通和共识，非常重要。

撰文：仁安心脏中心总监暨仁安医院心脏专科顾问医生李少隆医生

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