正电子检查──头颈肿瘤的照妖镜

笔者的一名病人是长期吸烟者，其脖子长出了两个淋巴结，并在一个月间不断肿胀。她没有喉咙或鼻咽不适的症状，但颈淋巴结却日渐增大。笔者首次与她会诊时，发现颈上的淋巴结有点「硬」，这很可能是癌症的征兆。而患者未有因淋巴结而感到疼痛，所以属感染的机会不高。笔者先为她进行「细针抽吸细胞学检查」，进一步了解淋巴结的内部状况。两日后，病理学家来电确认淋巴结含有癌细胞。淋巴结是人类的防卫器官，在癌细胞扩散前会发挥阻截功能。医生必须确定癌细胞的来源，才能尽早开始治疗。笔者遂运用内窥镜检视病人的鼻咽喉部，结果并无异样。于是再安排磁共振成像扫瞄，详细检查整个头颈区域，尝试找出「潜藏肿瘤」，但同样苦无头绪。最终，笔者透过正电子检查（PET-CT），在扁桃体内发现潜藏肿瘤的踪影。与肿瘤学家协商后，我们决定以化疗和放射治疗清除肿瘤。病人反应良好，由治疗至今的五年间无任何复发迹象，成果十分理想。

颈淋巴结肿大是癌症扩散的一大征状。现代的细胞学检查技术让医生可透过小针穿刺活检作出准确诊断。细胞有时甚至可揭示出癌症的源头，譬如说，细胞内含EB病毒编码的核糖核酸（EBER）即表示癌症来自鼻咽。倘若肿瘤细胞属鳞状细胞癌，那么其源头便有可能来自不同部位，如鼻咽、口腔、喉咙、下咽、食道，甚或是位置较低的肺部。

要找出隐藏源头，很多时候都要花费一番功夫。幸而，正电子检查能为医生省却不少时间。此检查除了可识别病源，更可显示癌症的扩散程度。正因如此，不少肿瘤学家都会借助这项检查来确认病况，从而制定最佳的治疗方案。

正电子检查的原理是侦测人体哪个部位的养分摄取量特别高。众所周知，癌是人体内的异常细胞，会不断汲取养分，医生正是利用这个特点，在正电子检查中找寻恶性肿瘤。

然而，此检查也有其弊端，除了辐射问题外，一些侵略性较低的肿瘤，如大部分的甲状腺癌，都不易在检查中发现。

在舌头、咽腔、扁桃体及鼻咽的恶性肿瘤往往会扩散至身体其他部位，正电子检查在应对头颈癌方面正正扮演着重要角色，协助医生评估肿瘤阶段，为患者提供最适切的治疗。

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伸一伸脷，颈中谜底立即开 - 甲状腺管囊肿

试想像身边有人最近证实患上癌症，而症状刚巧与自己的一样，你会怎么想? 可谓杯弓蛇影，乃人之常情。A先生发现自己的颈部喉结以上的中间位置出现肿胀，情况已持续了三星期。纵使肿胀没有影响他吞咽能力，但当大力挤压颈项时便感到痛楚。一向抱有平常心的他，想到自己的同事也出现颈项肿胀，而最近证实患上鼻咽癌，不得不使他忧心忡忡。

当我看见A先生的颈项时，便知道不是鼻咽癌的征状，于是跟他说明，以释除疑虑。岂料他仍然怀疑道：「甘医生，我来见你是因为真的很担心自己跟同事一样患上鼻咽癌，你竟然望一眼便认定我没有肿瘤，似乎过份儿戏了！」「A先生，如果你真的患上鼻咽癌，肿起来的部分会在颈侧出现，而非在中间。」我向他解释了一遍，而为了让他信服，我请他伸出舌头来做个测试。A先生似乎不太相信这个简单的「测试」，更语带激动：「甘医生，我跟你相识多年，应该知道我的为人吧！平时都不会这般紧张，但今次确实很担心！你可否重视一点，不要叫我做些无聊的事可以吗？」「我当然明白你很担心，要你伸出舌头就是想解释给你听这是什么一回事！」我解释道。他虽然半信半疑，但还是照我意思去做。

当他的舌头一伸，除了看到他那副惹笑的样子，还发现那个肿起来的位置微微往上提，那就肯定了我的判断。「A先生，你没有患上癌症，而那个肿起来的东西自你出生以来已经存在，不过是近月才发现而已。」话刚说完，他立即反驳：「甘医生，你在说笑吗? 我已经40岁了，难道你认为那东西跟着我40年，我也不能发现吗?」「是的，那东西叫甲状腺管囊肿，属于先天发育异常。自你出生后一直在「沉睡」，直到现在才「醒」来告诉你它的存在。」

为什么会忽然「醒来」? 究竟是怎么一回事? 那就让我简单说明一下吧！人体的甲状腺处于颈部下方，但胚胎时期是在舌头后方。随着胎儿发育，甲状腺组织由胎儿舌头后方沿中线向下移，直至胎儿出生为止。在这个复杂的移动过程，有些组织或会遗留在道管中(常见于颈项中间近舌骨位置)。纵使组织被遗留，但细胞继续生长，而形成甲状腺管囊肿。当患者伸出舌头的时候，便会发现它会向上移动。医生就是凭这个特征作临床断症。

然而，不是所有甲状腺管囊肿都会在出生时被发现，有些则会在体内一直增大，直至中年时才会逐渐浮现。甲状腺管囊肿会成为感染的源头，而且有些征状会与甲状腺癌相同。甲状腺管囊肿本身对身体无害，除非受了感染或演化成甲状腺癌。如发现甲状腺管囊肿出现疼痛或不断增大，便应该找医生检查。医生会用超声波检查患者，以确定那只是胞囊组织及正常的甲状腺已成功移至颈部下方。治疗方面，手术切除是其中一个治疗方法。医生会进行「甲状舌管囊肿及瘘管切除术」(Sistrunk operation)，切除囊肿及舌骨中间位置，因为有部分瘘管有机会隐藏在舌骨后，如与囊肿一并切除，可以减少复发机会。

A先生的担心及怀疑是可以理解的，而他的态度亦非常正确─健康出现问题，应该咨询医生意见并接受治疗，所谓病向浅中医！

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耳鸣，竟然是中风前奏

一位50岁的女病人十年前患上鼻咽癌，经过电疗后已完全康复。除了经常感觉口干外(鼻咽癌电疗后常见的后遗症)，她的生活和工作一切都非常正常。直到一年前，她的右耳开始出现耳鸣，数月后左耳也是如此。可是，她回想起肿瘤科医生曾说耳功能退化是一种常见的电疗后遗症，所以她没有特别找医生，并相信这就是耳功能退化的征状。

这位女病人因工作不时用声，声音经常变得沙哑。最近更因患上流感，几乎失声，使她不得不求医。初时，我发现她的声带肿胀得厉害，于是处方了药物给她，还建议她请几天病假，让声带好好休息。当她正要离开诊症室时，她突然跟我说耳鸣情况已维持约一年多了，而且认为这是十年前电疗后的后遗症。我问她耳鸣的情况，她形容耳鸣的声音就像脉搏声一样。这令我担心耳鸣不是「耳退化」般简单。我用听筒仔细聆听，发现她颈部的左上方有明显的杂音。耳鸣显然并非「耳退化」，而可能是血管隐藏着更严重的问题─颈动脉收窄。于是我立即联络放射治疗师为她安排颈动脉超声波扫描。结果发现，她颈部两边的颈动脉收窄了，并少于正常的50%。经血管外科医生检查后，医生处方抗凝血剂及降胆固醇药予女病人，以避免出现中风情况。此外，医生亦审慎观察病人情况，评估病人是否需要进行手术。

颈动脉是一对很粗的血管，血液会由心脏供应至脑部。当我们用手指按压颈部时，我们会感到脉搏跳动。当血管内腔收窄，供应至脑部的血液减少，便很容易出现中风。高血压、高胆固醇及吸烟都是导致颈动脉收窄的常见因素。可是，国际研究确认鼻咽癌电疗后也会增加颈动脉收窄的风险，因为电疗的辐射除了进入鼻咽外，也会伤害到鼻咽两侧的颈动脉。

虽然颈动脉收窄会引致中风，但只要及早发现，药物治疗或手术都可改善血管收窄的情况。年长人士出现耳鸣的情况虽然常见，但若耳鸣带有脉搏声便要小心。另外若年青人无故患上耳鸣更要特别留神。

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耳鸣声须小，神经瘤更小

我与A先生定期有个「约会」，主要是谈谈他的鼻敏感情况。上星期，他来到我的诊室，一如以往地聊聊天，当时他无意地说了一个不寻常的经历，使我有点忧心。

三个月前，A先生到国外工干时突然发现右耳耳鸣，且有时会听不到声音。于是，他找个当地的耳鼻喉医生作检查。当时医生诊断他的情况为普通的突发性听力丧失，所以给他处方了一些类固醇。同时，医生亦为他安排了计算机扫瞄检查，以检查脑部是否有不正常的损害。期后，报告显示一切正常，所以医生便认为主要是病毒引起的内耳迷路炎所致。他告诉A先生情况没大碍，且没需要再覆诊了。A先生回港后亦感觉情况真的渐渐好转，所以对此事便不以为然。

听着A先生的经历，我还是觉得他的情况不是这般简单，于是细看他的听力测试报告，看看会否有一点头绪。从报告看来，他的确曾出现突发性听力丧失。而且，当我再跟他进行另一次的听力测试时，便发现他对高频声音的听力丧失并没有真正改善，只是脑部习惯了这些征状，使他感觉好像有点儿好转而已。为了排除隐性病源，我建议A先生进行磁力共振检查，以排除听神经瘤的可能。可是，他还是拒绝了，因为他相信之前做了计算机扫瞄及显影注射已经足够，不想再作检查。我明白他的想法，不过还是希望他再做一次检查以策安全，所以跟他详细解释了一遍。

突发性听力丧失的个案中，有百分之二的机会是由听神经瘤引起。倘若没及早发现，肿瘤会愈长愈大，听力也会随之受损；严重的身体会失去平衡或产生其他脑部病变。有时候计算机扫瞄的影像质素较差而照不清楚微小的地方，所以扫瞄结果也不是百分百准确。而磁力共振检查的准确度极高，可以侦测微细如5毫米的肿瘤，所以A先生应进行一次磁力共振。如A先生真的出现肿瘤，而能在初期发现，便可透过放射疗法或伽马刀手术控制肿瘤，而毋须进行开脑手术。另外，及早治疗有助保护听觉，避免听力进一步受损或出现其他脑部并发症。再者，磁力共振检查是零辐射，绝对安全。经过详细讨论，A先生最终同意再作检查。

结果，磁力共振报告证实A先生有1厘米的听神经瘤，就是计算机扫瞄忽略了的位置。之后，他接受了伽马刀放射手术治疗，并由脑神经科医生每年为他作磁力共振检查，希望肿瘤能得到控制，不用做开脑手术。

听神经瘤是良性的听觉神经肿瘤。初期的肿瘤体积小，且常诱发听力问题、单侧耳鸣、突发性听力丧失或头晕。如果对肿瘤置之不理，肿瘤不但会愈来愈大，而且更会导致严重的听力损害，甚至导致其他脑部疾病。大型的听神经瘤通常需要进行开脑手术，而术后可能影响听力。反之如能及早发现，患者待肿瘤还小的时候进行放射疗法或伽马刀手术，控制肿瘤得宜便可避免开脑手术。所以说及早发现，适时治疗，是可以减轻问题的严重性，仅记病向浅中医！

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吸烟又「健谈」 女声变男声

性格开朗的A小姐最爱吱吱喳喳说过不停，其嘹亮声音更是她的个人特征。中学毕业后，她选择当上时装售货员，每天不断跟客人说话。工作了三年，她那嘹亮的声音，开始变得沙哑。她知道有同事因为长期说话导致声带结茧，便以为声音沙哑也只是职业劳损问题，所以不了了之。后来，A小姐当了店经理，既要管理员工，又要追销售额，压力非常大。为纾缓压力，每天放工便跟朋友去酒吧喝酒，其后更染上吸烟习惯。吸烟两年，她发现声音愈来愈低沉，甚至曾被人在电话里误以为是男人。最后，她决定去见耳鼻喉专科医生，找出治疗方法，重拾「女儿声」。

经过喉镜检查，知道吸烟过量、过渡用嗓，使她患上任克氏水肿，而非单纯的职业劳损。

任克氏水肿，又名息肉样声带炎，主要原因是嗓者长期过度用嗓及过量吸烟，而患病机会率没有性别差异。由于声带水肿，会使声音走样。在这样的情况下，女性声音便容易失去高音域，变得如男性般低沉。因此，女性较男性容易发现问题而去求医。

治疗任克氏水肿可以从改善生活习惯及做手术着手。日常生活中应减少吸烟及工作时使用平和缓慢音调而纾缓声带肌肉的张力。同时透过喉显微手术减少声带内的水肿。

有些吸烟者倾向容易患上任克氏水肿，但并非所有吸烟者都是这样，原因不明，也有机会是遗传。另外，甲状线机能减退者也较易患上此病。不管怎样，吸烟者如发现声音改变，就该找耳鼻喉专科医生进行检验，因为吸烟引起的喉癌也有机会引致声音改变。

香港人即使工作繁忙、生活紧张，也千万不要依赖吸烟和喝酒来减压。大家不妨下班后做运动。定期运动已证实有助身体产生安多芬，对生理及心理来带来莫大裨益。

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单边鼻塞宜小心，小小病毒伤害大

三十多岁、正值壮年的A先生发现自己的右边鼻塞了三个月，有时候还混杂其他鼻炎的征状。初时他以为这是由于感冒不清，感冒久久不愈所致，所以一直未有理会。直到他发现自己出现轻微流鼻血，便开始担心患上鼻咽癌。为了释除疑虑，他去了体检中心做了一个鼻咽癌的血液化验。出报告前的整个星期，他的心情总是忐忑不安，直到报告显示血液化验一切正常，且没有患鼻咽癌的征状，他才如释重负。不过，话说回来A先生的右鼻腔究竟出了什么问题？这仍是个谜！

虽然A先生知道没有患上鼻咽癌，但他仍然感觉鼻子不适。他明白必需解决这个问题，而谜团终归也要解开，于是他来到我的诊室作个详细检查。我首先用内窥镜检查他的鼻腔，虽然我没有发现他的鼻咽出现肿瘤的迹象，但却发现其右边鼻腔被一些软组织堵塞。由于内窥镜无法确定这组织的来源及范围，于是我再为他进行计算机扫瞄。经计算机扫瞄后，我发现软组织是由上颌窦形成的，并向右鼻腔的后方伸延。看到A先生的征状，我开始怀疑那组织是内翻性乳头瘤，于是向A先生说：「A先生，我怀疑你的鼻生了肿瘤，虽然肿瘤有机会属于良性，但我建议你还是进行肿瘤切除手术。」可是，他仍然有点大惑不解，并问：「血液化验已证实我没有患鼻咽癌，为什么仍说我有鼻肿瘤……？」最后，我替A先生进行了微创内窥镜手术将肿瘤切除，而肿瘤化验后确定了他真的患上鼻肿瘤。

内翻性乳头瘤是鼻肿瘤的一种，形状不规则，且型似鼻瘜肉。这种肿瘤属于良性，但仍有少于5%的机会转化成恶性肿瘤。内翻性乳头瘤是由人类乳头瘤病毒引发(与女性子宫颈癌的病毒相同)，倘若这种病毒入侵了鼻腔，即使将肿瘤切除，复发的机会也很大。因此，建议病人在手术后定期进行内窥镜检查，以防复发。由于这种病毒不是由EB病毒(Epstein Barr Virus，又称艾伯斯坦-巴尔病毒)洐生出来(即鼻咽癌过虑性病毒)，所以利用传统的鼻咽癌血液化验并不能侦察出来。

在这里要特别提醒大家，无论化验所的仪器有多先进，直至目前为止，鼻咽癌血液化验的准确度只达90%至98%，因此不要单凭化验报告来确定自己是否患上鼻咽癌。正所谓「病向浅中医」，若察觉不适，便需要寻求耳鼻喉专科医生帮助，对症下药！

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鼻窦：细菌的地下室

最近来了一位四十多岁的X先生，他的喉咙经常黏着带有棕色的鼻涕。这情况已经维持了至少3个月，纵使不是每天发生，但每星期也至少有1至2次。他多番求医，但找不到原因，所以他来到我的诊室时，样子看来闷闷不乐，且又带有几分忧心。

为了找出原因，X先生曾向呼吸专科医生求医，屡试不同检查及治疗，但成效不果。他照了胸部X光，但肺部没有异样；服了数次抗生素疗程，虽然征状略有改善，但很快又再复发。后来，他发现鼻涕有时候带有血丝，令他不得不担心自己患上鼻咽癌，而迫使他找耳鼻喉医生。耳鼻喉医生替他进行了鼻咽纤维镜检查，幸好没有发现患癌的迹象。这消息使X先生总算放下少部分的心头大石，但内心的重负仍未真正释怀。「已经三个月了，究竟这些鼻涕从何而来?」他摸不着头脑。

直至他来到我这里，我仔细分析他之前X光片，又替他重新进行鼻咽纤维镜检查，得出的结果跟之前的耳鼻喉医生一样，喉咙及鼻咽都没有病徽。假使不是他幻想出来的，那么肯定是我们忽略了一些地方！

我安排X先生进行一次计算机扫瞄。之后，我一看见扫瞄影像就恍然大悟了。我立即打电话给他说：「X先生，我知道鼻涕的源头！」对！我们就是一直忽略了他的鼻窦！原来污染物及细菌一直藏在上颌窦(鼻窦的一种)，而发炎的鼻涕便由上呼吸道流出。为了打开他的鼻窦，我跟他进行功能性内视镜鼻窦手术(手术英文简称为FESS，是现今常用的鼻窦微创手术)。原来，他的上颌窦开口处长了一粒很小的鼻瘜肉，令鼻窦犹如堵塞了的葫芦。这葫芦装着的不是酒，而是满载细菌的鼻涕，而发了炎的鼻涕便间断地从葫芦口漏出来。只要用手术打开堵塞了的「葫芦口」，让清新空气重新进入，鼻窦炎自然会迎刃而解。

手术后，从前在上呼吸道久久不去的怪味及分泌液已一扫而清，那个重新打开的鼻窦已不再成为细菌的「地下室」了！X先生总算松了一口气，心里的大石真的会以放下了。后来，他问了一个很有趣的医学问题：「甘医生，我想知道鼻窦这东西除了会生病外，可有甚么正面的功用？」「真是一个很好的问题。对呀，鼻窦既没有嗅觉的功能，也不会帮助呼吸。科学家相信鼻窦的出现只是人类在进化过程中让我们的头颅变得较轻，使我们抬起头来也灵活自如吧。而上天做人也很周详，祂也明白到鼻窦是一个不完善的器官，所以祂也造了耳鼻喉医生为你解困扰呀！」「................!」

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颈淋巴腺发大，可大也可小，微创技术分大小

一名忧心忡忡的病人步入我的诊症室：「甘医生，我的颈淋巴变大了，是否有癌症？」另一病人说：「甘医生，我的颈淋巴肿大，可否替我安排手术，取它出来做化验？」这两道问题是我经常遇到的。事实上，颈淋巴肿大的成因不一，而并非全部都是严重的疾病。

淋巴结是免疫系统的一部分。淋巴结肿大表示身体正在「开战」，这场战争主要由感染或癌症而引起。如因感染所致，淋巴结通常会在感染受控后缩小，因此医生会先询问病人淋巴结的体积变化。淋巴结变细，意味着病毒「鸣金收兵」，也就是说，患者在这场感染抗战中胜出。相反，倘若淋巴结一直增大，这便表示患者现正面临一场硬仗。医生在这种情况下需要尽快找出包括癌症在内的隐含病理，及早作出根治。

由病理学家主导的细胞技术发展一日千里，如今我们要确定隐藏病理，不一定需要取出淋巴结。首先，我们可透过相关症状的详细病历，了解其可能成因。如病历中没有线索，我们会从内镜或影像研究入手，寻找隐性癌症。由感染而引起的淋巴结肿大，则可借着血液测试找出答案。若对病理本质仍然毫无头绪，我们便要借助超声波扫描，直接观察淋巴结，然后估计潜藏的「战争性质」，有时我们亦会以一支「小针」，从淋巴结中取出细胞。病理学家更可利用最新的免疫染色技术，单靠观察细胞找出潜在病理，无需把整个淋巴结细胞切出。

只有在淋巴结不断肿大，而上述方法又未能成功确诊的情况下，我们才应考虑切除淋巴结，查找问题根源。部分病理如淋巴瘤，通常需要取出整个淋巴结方能得出结论。

有时候，病人的淋巴结肿大并非源于感染或癌症，而是淋巴结本身「失控」所致。淋巴结会无缘无故地迅速扩大，且与人体健康无关，我们称这病理为「菊池病」。此时的淋巴结就如焦急的士兵，不断兴建堡垒迎战，但实际上周围并无任何敌人。

总括而言，颈淋巴结增大是身体发出的重要警号，潜在病理包括癌症和感染，又或只属一场虚惊。医疗技术持续进步，令我们很多时无需动刀便能确诊，成功找出原由。一旦察觉类似情况，请即向医生寻求协助，过去我曾遇上不少病人，以为这只属普通热气形式的「痰火核」，于是数星期间不断饮用凉茶，结果延误了癌症治疗。请紧记，病向浅中医方为上策！

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